Kode hepatitis autoimun untuk jumlah mikroba 10

Ahli imunologi Nadezhda Knauero patogenesis, klinik dan pengobatan kerusakan hati kekebalan

Hepatitis autoimun (AIH) adalah penyakit radang kronis pada hati yang ditandai dengan hilangnya toleransi imunologis tubuh terhadap antigen jaringan [1, 2].

Untuk pertama kalinya, informasi tentang kerusakan hati yang parah dengan penyakit kuning yang parah dan hiperproteinemia muncul pada usia 30-40an. Abad XX. Pada tahun 1950, seorang dokter Swedia, Jan Waldenström, mengamati pada 6 wanita muda hepatitis kronis dengan penyakit kuning, telangiectasias, peningkatan ESR, dan hypergammaglobulinemia. Hepatitis merespons pengobatan kortikotropin dengan baik [3]. Karena kesamaan perubahan laboratorium dengan gambar lupus erythematosus sistemik (adanya antibodi antinuklear dalam serum, hasil positif dari tes LE), "hepatitis lupoid" telah menjadi salah satu nama patologi.

Saat ini, hepatitis autoimun didefinisikan sebagai kronis, terutama hepatitis periportal dengan infiltrasi limfositik-plasmacytic dan langkah nekrosis (Gambar 1). Manifestasi karakteristik: hypergammaglobulinemia, penampilan autoantibodi dalam darah.

Klasifikasi

Tiga jenis penyakit dibedakan tergantung pada jenis autoantibodi:

  1. AIH tipe 1 paling umum dan ditandai oleh penampilan antibodi antinuklear dalam darah (ANA, antibodi antinuklear, ANA) dan / atau antibodi terhadap otot polos (AGMA, antibodi otot polos, SMA).
  2. Pada AIH tipe 2, autoantibodi terhadap antigen mikrosomal hati dan ginjal terbentuk (antibodi mikrosomal tipe-1 anti-hati ginjal, anti-LKM-1).
  3. AIH tipe 3 dikaitkan dengan pembentukan autoantibodi terhadap antigen hati, jaringan hati, dan pankreas yang larut (antibodi hati anti-larut / antibodi hati-pankreas, anti-SLA / LP).

Beberapa penulis menggabungkan AIH 1 dan AIH 3 karena kesamaan fitur klinis dan epidemiologis [4]. Ada juga bentuk silang (overlap syndrome) dari berbagai patologi hati autoimun, termasuk AIH: AIH + PBC (cirrhosis bilier primer), AIH + PSC ( kolangitis sklerosis primer). Belum jelas apakah penyakit ini harus dipertimbangkan secara paralel dengan nosologi independen saat ini atau bagian dari proses patologis berkelanjutan..

Sebagai nosologi terpisah, AIH dipertimbangkan, yang dikembangkan secara de novo setelah transplantasi hati dilakukan karena gagal hati yang terkait dengan penyakit lain [1, 5].

Hepatitis autoimun ada di mana-mana. Prevalensi AIH di negara-negara Eropa adalah sekitar 170 kasus per 1 juta orang. Selain itu, hingga 80% dari semua kasus adalah AIH tipe 1. Tipe AIG terdistribusi tidak merata - hingga 4% di AS dan hingga 20% di Eropa.

Sebagian besar wanita terpengaruh (rasio jenis kelamin di antara pasien di Eropa adalah 3-4: 1). Usia pasien adalah dari 1 tahun hingga 80 tahun, usia rata-rata adalah sekitar 40 tahun [6].

Etiopatogenesis

Etiologi AIH tidak diketahui, tetapi diyakini bahwa faktor genetik dan faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan penyakit..

Tautan patogenesis penting dapat berupa alel tertentu dari gen HLA II (antigen leukosit manusia tipe II, antigen leukosit manusia II) dan gen yang terkait dengan pengaturan sistem kekebalan tubuh [7, 8].

Secara terpisah, perlu disebutkan tentang AIH, yang merupakan bagian dari gambaran klinis sindrom autoimun polyendocrine (autoimun polyendocrine syndrome, autoimun polyendocrinopathy-candidiasis-distrofi ectodermal, APECED). Ini adalah penyakit monogenik dengan pewarisan resesif autosom yang berhubungan dengan mutasi pada gen AIRE1. Jadi, dalam hal ini, penentuan genetik adalah fakta yang terbukti [4, 9].

Proses autoimun dalam AIH adalah respon imun sel-T, disertai dengan pembentukan antibodi terhadap autoantigen dan kerusakan jaringan inflamasi..

Faktor patogenesis AIG:

  • faktor proinflamasi (sitokin) yang diproduksi oleh sel selama respon imun. Konfirmasi tidak langsung mungkin bahwa penyakit autoimun sering dikaitkan dengan infeksi bakteri atau virus;
  • penghambatan aktivitas sel T regulator, yang memainkan peran penting dalam menjaga toleransi terhadap autoantigen;
  • disregulasi apoptosis, normal - mekanisme yang mengontrol respons imun dan "kebenarannya";
  • mimikri molekuler adalah fenomena ketika respons imun terhadap patogen eksternal dapat mempengaruhi secara struktural mirip dengan komponen mereka sendiri. Peran penting dalam hal ini dapat dimainkan oleh agen virus. Dengan demikian, beberapa penelitian telah menunjukkan adanya kumpulan autoantibodi yang bersirkulasi (ANA, SMA, anti-LKM-1) pada pasien yang menderita virus hepatitis B dan C [2,4];
  • faktor efek toksik toksik pada hati. Beberapa peneliti mengaitkan manifestasi AIH dengan penggunaan obat antijamur, obat antiinflamasi non-steroid.

Klinik

Sekitar seperempat dari pasien AIH mulai akut, bahkan kasus yang jarang dari perkembangan gagal hati akut dijelaskan. Hepatitis akut dengan penyakit kuning lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang muda, perjalanan penyakit fulminan lebih sering terjadi pada kelompok yang sama [6].

Perlu dicatat bahwa pada beberapa pasien dengan gejala AIG akut tanpa pengobatan, perbaikan spontan dan normalisasi parameter laboratorium dapat diamati. Namun, setelah beberapa bulan, episode AIH yang berulang biasanya terjadi. Proses inflamasi persisten di hati juga ditentukan secara histologis [6].

Lebih sering, klinik AIH berhubungan dengan klinik hepatitis kronis dan termasuk gejala-gejala seperti asthenia, mual, muntah, nyeri atau ketidaknyamanan di kuadran kanan atas perut, penyakit kuning, kadang-kadang disertai dengan gatal-gatal kulit, artralgia, lebih jarang - eritema palmar, telangiectasia, hepatomegali [2, 6]. Dengan sirosis hati yang berkembang, gejala hipertensi portal, fenomena ensefalopati mungkin terjadi.

AIH dapat dikaitkan dengan penyakit autoimun dari berbagai profil:

  • hematologi (purpura trombositopenik, anemia hemolitik autoimun);
  • gastroenterologis (penyakit radang usus);
  • reumatologis (rheumatoid arthritis, sindrom Sjogren, skleroderma sistemik);
  • endokrin (tiroiditis autoimun, diabetes mellitus); dan profil lainnya (eritema nodosum, glomerulonefritis proliferatif) [1, 2].

Diagnosis AIG

Diagnosis hepatitis autoimun didasarkan pada:

  • hasil penelitian: klinis, serologis dan imunologis;
  • pengecualian penyakit hati lain yang terjadi dengan atau tanpa komponen autoimun (hepatitis virus kronis, hepatitis toksik, steatosis non-alkohol, penyakit Wilson, hemochromatosis, serta hepatitis kriptogenik).

Penting untuk mengingat kemungkinan AIH pada pasien dengan peningkatan enzim hati, serta pada pasien dengan sirosis. Jika ada tanda-tanda kolestasis, sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosis primer harus dimasukkan dalam lingkaran patologi untuk diagnosis banding..

Pencarian klinis meliputi penentuan parameter laboratorium seperti aktivitas alanine aminotransferase dan aspartate aminotransferase (ALT dan AST), alkaline phosphatase (ALP), tingkat albumin, gamma globulin, IgG, bilirubin (terikat dan tidak terikat). Juga penting untuk menentukan tingkat autoantibodi dalam serum darah dan mendapatkan data histologis [9].

Metode diagnosis visual (ultrasound, CT, MRI) tidak memiliki kontribusi yang menentukan untuk diagnosis AIH, namun, mereka memungkinkan untuk menetapkan fakta perkembangan dan hasil AIH pada sirosis, serta mengecualikan keberadaan patologi fokus. Secara umum, diagnosis didasarkan pada 4 poin [10]:

  1. Hypergammaglobulinemia adalah salah satu tes yang paling terjangkau. Peningkatan signifikan dalam level IgG dengan level normal IgA dan IgM. Namun, ada kesulitan ketika bekerja dengan pasien dengan kadar IgG awalnya rendah, serta dengan pasien (5-10%) dengan kadar IgG normal di AIH. Secara umum, tes ini dianggap berguna dalam memantau aktivitas penyakit selama perawatan [6].
  2. Kehadiran autoantibodi. Selain itu, antibodi tipe ANA dan SMA bukan merupakan tanda spesifik hepatitis autoimun, serta antibodi anti-LKM-1 yang ditemukan pada 1/3 anak-anak dan sebagian kecil orang dewasa yang menderita AIH. Hanya antibodi anti-SLA / LP yang spesifik untuk AIH. Juga, antibodi terhadap DNA untai ganda dapat ditentukan pada pasien.
  3. Perubahan histologis dievaluasi bersamaan dengan indikator sebelumnya. Tidak ada tanda-tanda patognomonik AIH, tetapi banyak perubahan sangat khas. Bidang portal diinfiltrasi ke berbagai tingkat oleh T-limfosit dan plasmosit. Infiltrat inflamasi mampu "memotong" dan menghancurkan hepatosit individu, menembus parenkim hati - fenomena ini digambarkan sebagai bertahap (nekrosis fokal kecil), hepatitis batas (hepatitis antarmuka). Di dalam lobulus, degenerasi balon hepatosit terjadi dengan edema mereka, pembentukan roset dan nekrosis hepatosit individu - Gambar. 2. Untuk perjalanan fulminan, nekrosis sentrolobular sering merupakan karakteristik. Nekrosis jembatan yang menghubungkan bidang periportal yang berdekatan juga dapat diamati [2, 6].
  4. Kurangnya penanda virus hepatitis.
  5. International AIG Research Group telah mengembangkan sistem poin untuk menilai keandalan tabel diagnosis. 1.

Pengobatan hepatitis autoimun

AIH mengacu pada penyakit di mana pengobatan secara signifikan dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien.

Indikasi untuk memulai pengobatan adalah:

  • peningkatan aktivitas AST serum dengan faktor 10 dibandingkan dengan normal atau 5 kali, tetapi dalam kombinasi dengan peningkatan dua kali lipat dalam gamma globulin;
  • adanya nekrosis seperti jembatan atau multilobular selama pemeriksaan histologis;
  • Klinik yang diucapkan - gejala umum dan gejala kerusakan hati.

Penyimpangan yang kurang menonjol dalam parameter laboratorium dalam kombinasi dengan klinik yang kurang menonjol adalah indikasi relatif untuk perawatan. Dengan sirosis hati yang tidak aktif, adanya tanda-tanda hipertensi portal tanpa adanya tanda-tanda hepatitis aktif, dengan hepatitis "ringan" dengan langkah nekrosis dan tanpa manifestasi klinis, pengobatan tidak ditunjukkan [1, 9].

Konsep umum terapi untuk AIH meliputi pencapaian dan mempertahankan remisi. Dasarnya adalah terapi imunosupresif - glukokortikosteroid (prednison) sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan azathioprine [2, 6, 9, 11]. Terapi berlanjut sampai remisi tercapai, dan penting untuk mencapai remisi yang dikonfirmasi secara histologis, yang mungkin tertinggal dari normalisasi parameter laboratorium hingga 6-12 bulan. Remisi laboratorium digambarkan sebagai normalisasi tingkat AST, ALT, gamma globulin, IgG [2].

Terapi pemeliharaan dengan dosis rendah imunosupresan untuk mengurangi kemungkinan kambuh setelah mencapai remisi dilakukan setidaknya selama 2 tahun.

Selain itu, kemungkinan menggunakan persiapan asam ursodeoxycholic (UDCA) untuk hepatitis autoimun sebagai terapi bersamaan atau bahkan monoterapi sedang dibahas [11]. AIH pada pasien yang menerima obat UDCA selama terapi mono dan kombinasi ditandai dengan perjalanan yang lebih ringan dan percepatan normalisasi parameter laboratorium.

Respon terhadap pengobatan

Hasil pengobatan dengan prednisone dan azathioprine dengan AIH dapat sebagai berikut:

  • Jawaban lengkapnya adalah normalisasi parameter laboratorium, yang bertahan selama satu tahun dengan latar belakang terapi pemeliharaan. Pada saat yang sama, gambaran histologis juga dinormalisasi (dengan pengecualian perubahan residu kecil). Efektivitas penuh dari perawatan ini juga diindikasikan dalam kasus-kasus ketika keparahan penanda klinis hepatitis autoimun berkurang secara signifikan, dan selama bulan-bulan pertama terapi, parameter laboratorium meningkat setidaknya 50% (dan dalam 6 bulan berikutnya tidak melebihi tingkat normal lebih dari 2 kali).
  • Respon parsial - ada peningkatan gejala klinis dan dalam 2 bulan pertama ada peningkatan parameter laboratorium sebesar 50%. Selanjutnya, dinamika positif tetap ada, namun normalisasi parameter laboratorium yang lengkap atau hampir lengkap selama tahun tersebut tidak terjadi..
  • Kurangnya efek terapeutik (inefisiensi pengobatan) - parameter laboratorium ditingkatkan kurang dari 50% dalam 4 minggu pertama pengobatan, dan penurunan lebih lanjut (terlepas dari perbaikan klinis atau histologis) tidak terjadi.
  • Hasil terapi yang tidak menguntungkan ditandai dengan semakin memburuknya perjalanan penyakit (meskipun dalam beberapa kasus ada peningkatan dalam parameter laboratorium).

Relaps penyakit diindikasikan ketika, setelah respons penuh tercapai, gejala klinis muncul kembali dan parameter laboratorium memburuk..

Biasanya, terapi memberikan efek yang baik, tetapi pada 10-15% pasien itu tidak mengarah pada perbaikan, meskipun itu ditoleransi dengan baik. Alasan untuk ketidakefektifan terapi dapat membantu [6]:

  • kurangnya respons terhadap obat;
  • kurangnya kepatuhan dan kepatuhan terhadap terapi;
  • intoleransi terhadap obat-obatan;
  • adanya sindrom silang;
  • karsinoma hepatoseluler.

Imunosupresan lain juga digunakan sebagai obat alternatif untuk pengobatan hepatitis autoimun: budesonide, cyclosporin, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, tacrolimus, methotrexate [1, 2, 6, 11].

Kasus klinis

Seorang gadis berusia delapan tahun diamati untuk ruam kulit (elemen eritematosa dan nodular tanpa pelepasan pada ekstremitas bawah), yang mengganggunya selama 5-6 bulan. Selama dua bulan saya menggunakan obat lokal untuk eksim, tidak ada perbaikan. Kemudian ada ketidaknyamanan di daerah epigastrium, kelemahan, secara berkala - mual dan muntah.

Ruam terlokalisasi pada kaki. Pemeriksaan histologis pada biopsi kulit menunjukkan adanya infiltrasi lemak subkutan dengan limfosit tanpa tanda-tanda vaskulitis. Fenomena ini dianggap sebagai eritema nodosum.Pada pemeriksaan, hepatosplenomegali terungkap, jika status somatik tanpa fitur diucapkan, kondisinya stabil.

Menurut hasil tes laboratorium:

  • KLA: sel darah putih - 4,5 × 109 / l; neutrofil 39%, limfosit 55%; tanda-tanda anemia mikrositik hipokromik (hemoglobin 103 g / l); trombosit - 174.000 / μl, ESR - 24 mm / jam;
  • kimia darah: kreatinin - 0,9 mg / dl (normal 0,3-0,7 mg / dl); bilirubin total - 1,6 mg / dl (normal 0,2-1,2 mg / dl), bilirubin langsung - 0,4 mg / dl (normal 0,05-0,2 mg / dl); AST - 348 U / L (norm - hingga 40 U / L), ALT - 555 U / l (norm - hingga 40 U / l); alkaline phosphatase - 395 U / l (normal - hingga 664 U / l), lactate dehydrogenase - 612 U / l (normal - hingga 576 U / l).

Indikator sistem hemostasis (waktu protrombin, rasio dinormalisasi internasional), tingkat protein total, albumin serum, gamma globulin, tingkat ferritin, ceruloplasmin, alpha antitrypsin, gamma glutamyl transpeptidase berada dalam nilai referensi.

Tidak ada antigen serum HBs, antibodi terhadap HBs, HBc, antibodi terhadap virus hepatitis A dan C. Juga terdeteksi, tes untuk cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, toxoplasma, dan brucella negatif. Titer ASL-O dalam batas normal. Data untuk diabetes mellitus, tiroiditis, penyakit Graves, glomerulonefritis proliferatif - tidak terdeteksi.

Ultrasonografi organ-organ perut menunjukkan pembesaran hati dengan perubahan struktur tanpa tanda-tanda hipertensi portal dan asites. Pemeriksaan oftalmologis tidak mengungkapkan adanya cincin Kaiser-Fleischer.

Titer antibodi anti-SMA - 1: 160, ANA, AMA, anti-LKM-1 tidak terdeteksi. Pasien positif untuk haplotipe HLA DR3, HLA DR4.

Pemeriksaan histologis biopsi hati menunjukkan fibrosis, infiltrasi limfosit, pembentukan mawar hepatosit dan tanda-tanda lain dari hepatitis autoimun kronis..

Pasien didiagnosis dengan "hepatitis tipe 1 autoimun yang terkait dengan eritema nodosum", terapi dengan prednison dan azatioprin dimulai. Skor pada skala IAIHG adalah 19 poin sebelum perawatan, yang ditandai sebagai "AIG yang dapat diandalkan".

Setelah 4 minggu perawatan, pengurangan gejala klinis umum, normalisasi parameter laboratorium dicatat. Setelah 3 bulan terapi, ruam kulit benar-benar pulih. 6 bulan setelah akhir terapi, kondisi pasien memuaskan, parameter laboratorium - dalam nilai referensi.

Diadaptasi dari Kavehmanesh Z. et al. Hepatitis Autoimun Pediatrik pada Pasien yang Mengidap Erythema Nodosum: Laporan Kasus. Hepatitis bulanan, 2012. V. 12. - N. 1. - P. 42–45.

Dengan demikian, AIH adalah penyakit yang relatif jarang dan relatif dapat diobati dengan baik. Terhadap latar belakang pengenalan protokol terapi imunosupresif modern, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun pasien mencapai 90%. Prognosisnya kurang menguntungkan pada pasien dengan hepatitis autoimun tipe 2, terutama pada anak-anak dan remaja, di mana AIH berkembang lebih cepat, dan efektivitas terapi umumnya lebih rendah. Ingat risiko mengembangkan karsinoma hepatoselular (4-7% dalam 5 tahun setelah diagnosis sirosis hati).

  1. Hepatitis virus dan penyakit kolestasis / Eugene R. Schiff, Michael F. Sorrel, Willis S. Maddrey; per. dari bahasa Inggris V. Yu. Khalatova; di bawah kepemimpinan redaksi V.T. Ivashkina, E. Klimova, I.G. Nikitina, E.N. Shirokova. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
  2. Kriese S., Heneghan M. A. Hepatitis autoimun. Kedokteran, 2011. V. 39. - N. 10. - P. 580-584.
  3. Hepatitis autoimun dan bentuk variannya: klasifikasi, diagnosis, manifestasi klinis dan pilihan pengobatan baru: manual untuk dokter. T.N. Lopatkina. - M. 4TE Art, 2011.
  4. Longhia M. S. et al. Aethiopathogenesis hepatitis autoimun. Jurnal Autoimunitas, 2010. N. 34. - P. 7-14.
  5. Muratori L. et al. Topik terkini dalam hepatitis autoimun. Penyakit Pencernaan dan Hati, 2010. N. 42. - P. 757-764.
  6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Hepatitis autoimun. Jurnal Hepatologi, 2011. V. 55. - N. 1. - P. 171–182.
  7. Oliveira L. C. et al. Hepatitis autoimun, HLA, dan haplotipe yang diperpanjang. Ulasan Autoimunitas, 2011. V. 10. - N. 4. - P. 189–193.
  8. Agarwal, K. et al. Polimorfisme gen antigen limfosit T antigen-4 (CTLA-4) dan kerentanan terhadap autoimunehepatitis tipe 1. Hepatology, 2000. V. 31. - N. 1. - P. 49–53.
  9. Manns M. P. et al. Diagnosis dan Penatalaksanaan Hepatitis Autoimun. Hepatology, 2010. V. 51. - N. 6. - P. 2193–2213.
  10. Lohse A. W., Wiegard C. Kriteria diagnostik untuk hepatitis autoimun. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. - N. 6. - P. 665-671.
  11. Strassburg C. P., Manns M. P. Terapi hepatitis autoimun. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. - N. 6. - P. 673-687.
  12. Ohira H., Takahashi A. Kecenderungan saat ini dalam diagnosis dan pengobatan hepatitis autoimun di Jepang. Penelitian Hepatologi, 2012. V. 42. - N. 2. - P. 131–138.

Menemukan kesalahan? Pilih teks dan tekan Ctrl + Enter.